Cervical Omurga Kinematiği

Servical Omurga Kinematiği Ve Fonksiyonel Anatomisi

Servikal omurga, duyu sistemlerine hizmet etmek için başı toraksa göre uzayda destekler ve yönlendirir. Bu nedenle, kas iskelet sisteminin bu bölgesindeki talepleri karşılamak için gelişmiş hareket kabiliyeti ve stabilite mekanizmaları olmalıdır. Servikal omurga, büyük bir hareketlilik için tasarlanmıştır ve instabilite bozukluklarının gelişimine duyarlıdır. Aynı yaş grubundaki erkek ve kadın kişiler arasında, kadınların boyun fleksiyonu hariç tüm AROM için erkeklerden daha aktif hareket alanı (AROM) vardır. Servikal AROM yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir.

Orta yaşla birlikte  servikal omurganın intervertebral disklerinde, servikal diskin posterolateral yüzünde görülen yarıklar/çatlaklar gelişir ve servikal omurga rotasyonuyla ilişkili makaslama kuvvetlerinin bir sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülür. Diskin jelatinimsi nukleus pulposisi, genç yaşların ortalarına kadar fibroz bulguları gösterir ve yerine, omurilik segmentinde daha fazla mobiliteye izin veren fibrokartilajinöz uncovertebral yarıklar konur. İntervertebral disk, anterolateral açıdan, çoklu düzlemde harekete izin veren ve aşırı hareket açıklığını sınırlamaya yardımcı olan (ROM) von Luschka'nın uncovertebral eklemleri ile takviye edilmiştir.

Orta ve alt servikal omurganın zigapophyseal faset eklemleri (C2-C3 ila C7-T1) yaklaşık 45 derecelik açı ile yukarıya ve öne açılıdır.Cervical omurgada öne ve arkaya eğilme hareketleri  faset eklem düzlemiyle paralellik gösterir. Öne eğilme( flexion / forward bending ) için bilateral upslope  glide olur( yukarı ve öne ).  Geriye eğilme  hareketinde( extansiyon / bacward bending) ise downslope glide olur ( aşağı ve geri doğru ). Upslope glide hareketinin son rangecinde, öne eğilme hareketinin son noktasıyla birlikte  faset eklemlerin posterior yüzlerinde  boşluk oluşturmak için vertebralar tilt yapar.

Faset eklemlerin açısal düzlemi yalnızca eklem mekaniklerini anlamakta değil, aynı zamanda pasif intervertebral hareket (PIVM) testi ve eklem mobilizasyon/ manipülasyon tekniği uygulaması için de önemlidir. Servikal omurga için en etkili ve en konforlu mobilizasyon / manipülasyon teknikleri, faset eklemlerinin düzlemi tarafından oluşturulan açıya paralel güç uygulanmasını gerektirir.

Kraniyovertebral (kranyoservikal) bölge atlantooksipital(Occiput-C1) ve atlantoaksiyal (C1-C2) eklemlerden oluşur. C1-C2'nin faset eklemleri, hareket kabiliyeti ve saf translasyon sağlamak için orta ve alt servikal omurga faset eklemlerine göre daha horizontaldir. Oksiput-C1 eklemleri, bir çift dışbükey şekilli oksipital kondil ve konveks şeklindeki atlasın eklem  yüzeyleri tarafından oluşturulmuştur. Bu nedenle, oksipital kondiller, dışbükey / içbükey kurala uyan hareket yönünde ters yönde kayar (Şekil 6-1 ve 6-2). Örneğin, oksipital kondiller, öne eğilmeyle posteriora kayarken geriye doğru eğilmeyle anterior glide yapar.

Orta ve alt servikal rotasyon ve lateral fleksiyon hareketleri C2-T1'den coupled hareket şeklinde gerçekleşir,  lateral fleksiyon ve rotasyon aynı tarafa doğru meydana gelir. Hareket ekseni servikal faset eklemlerinin açısına diktir, kontralateral faset ekleminde upslope glide ve ipsilateral faset ekleminde downslope glide  vardır(Şekil 6-3 ve 6-4) .

Birkaç servikal omurga seviyesinde, standart sapma ,hareketin ortalamasından daha büyük olup, sağlıklı kişilerdeki değişkenliği belirtir. Tablo 6-4 ve 6-5, servikal rotasyon ve lateral fleksiyon için ortalama segmental hareket ile ilgili birçok çalışmadan elde edilen bulguları göstermektedir.

Bazı değişkenlikler kaydedilmesine rağmen, C1-C2 segmenti en fazla rotasyon oranına (yaklaşık% 50) izin verir. Servikal segmental hareketi ölçen çalışmalar C6-C7'yi servikal aktif hareketle birlikte son hareketli segment olarak ölçmüşlerdir, ancak klinik olarak,servikal aktif hareketle birlikte  üst torakal spinal vertebral segmentlerde hareket kaydedilmiştir. Üst torasik omurga segmentlerinin aktif ve pasif mobilitesi değerlendirilmeli ve servikal omurga ile birlikte tedavi edilmelidir. Tablo 6-6, üst torasik omurganın (T1-T6), servikal fleksiyon / ekstansiyonun yaklaşık% 25'ini, servikal rotasyonun% 10'unu ve servikal lateral fleksiyonun% 14'ünü sağladığını göstermektedir.

Occiput-C1 ve C1-C2 omurilik parçaları, boyun hareketleri sırasında baş pozisyonunun ince ayarını sağlar ve aksiyel servikal rotasyon ile lateral fleksiyon arasında bir fark yaratır. Kraniumdaki rölatif lateral fleksiyon, servikal omurga rotasyonunun kontralateral tarafında meydana gelir ve gözün, başın aksiyal rotasyon hareketi ile düz bir halde kalmasını sağlar. Bu süreçte, atlas servikal rotasyonun zıt yönünde kayar.Servikal lateral flexion esnasında yüzün frontal düzlemde öne bakmasını devam ettirebilmek için  C1-C2 ve C0-C1 segmentlerinde lateral flexionun tersi yönünde rölatif bir rotasyon meydana gelir.

Kraniovertebral bölgede ( C0-C1 ve C1-C2), atlas ; aksis ile oksipital kondiller arasındaki hareketi yönlendiren ve sınırlayan bir  yapı olarak kabul edilebilir.Flexion ve extansiyonda atlasın pozisyonu, oksiput ve C2 arasındaki asıl ilişkiden nispeten bağımsızdır. Kraniyoservikal bölgenin herhangi bir pozisyonunda, posterior atlantal ark oksiput ile C2'nin spinöz prosesi arasında bir yerde bulunabilir mutlaka ortasında olması gerekmez. Lateral flexionda atlas daha rijit şekilde öngörülen bir pozisyona sahiptir. Lateral flexion hareketi esnasında  odontoid , alar ligament ile sabitlenmesinden dolayı oksipital kondillerin arasında kalmak zorundadır. Böylece C0-C1 segmentindeki lateral flexion her zaman atlantoaksiyal segmentteki lateral flexion ile kombine edilir ve bunun terside geçerlidir. Ayrıca, atlasın lateral fleksiyon tarafına doğru rölatif lateral glide ı meydana gelir. Kraniovertebral lateral fleksiyon, aynı zamanda, alar ligamanın oryantasyonun ve işlevinin bir sonucu olarak eşzamanlı kontralateral atlantoaksiyel rotasyon ile kolaylaştırılır (Şekil 6-5).

C2 omurgası, C3 ile ilişkili olarak kraniovertebral lateral fleksiyon tarafına doğru döner ve bu da C1-C2 spinal segmentinin göreceli kontralateral rotasyonunu oluşturur. Çapraz (transvers kısım) bağ da, C2'ye göre C1'in aşırı öne shear ını önlemek için kranyovertebral kompleksin stabilize edilmesine yardımcı olur (Şekil 6-6). Çapraz bağ gevşer veya yırtılırsa, C2 nin densi artık C1'in ön arkı ile sıkı sıkıya tutulmaz.

Servikal omurga hareketi aynı taraf lateral flexion ve rotasyonda limitliyse orta veya alt cervical faset eklemlerdeki bloklardan söz edilebilir ( servikal faset kapsüler paterni). Bununla birlikte servikal AROM daki limitasyonlar lateral flexion ve karşı taraf lateral flexionda bulunursa  üst servikal faset eklem bloğu düşünülür ( kraniovertebral kapsüler patern ).

Neumann craniovertebral bölgede görülen lateral flexion ve rotasyon bağlantısını üst cervical kaslar tarafından yaratılan motor kontrol sonucu gerçekleştiğini ileri sürmüştür. Özellikle soldaki rektus kapitus lateralis kası atlantooksipital eklemler yoluyla başa sol lateral  fleksiyon torku, sol obliqus capitis inferior kası ise servikal omurganın sağ lateral  fleksiyonunda kraniyoservikal bölgenin sol aksial  rotasyonunu oluşturur.(başın sağ lateral flexionunda ) .Kraniyovertebral eklemlerin, bu hareketleri düzgün ve eksiksiz üretmesi için yeterli eklem hareketi ve motor kontrolü olmalıdır. Aktif hareketlerde azalma olursa , kraniovertebral hareket segmentlerinin pasif hareketlerinin değerlendirilmesi motor kontrol defisiti veya  eklem instabilite defisiti arasındaki ayrımı yapmamıza yardımcı olur.

Anatomik olarak, derin boyun ekstensörleri ve derin boyun fleksörleri servikal omurga segmental hareketlerini kontrol etmek için çok uygundur. Servikal multifidus ve semispinalis cerviks kasları primer derin boyun ekstansör kasları olarak kabul edilir ve servikal vertebralara segmental bağlanma yoluyla dinamik stabilite ve nöromüsküler kontrol sağlar ,longus colli ve longus capitis (derin boyun fleksörleri) servikal vertebra gövdelerinin önündeki  pozisyonlarının bir sonucu olarak anterior dinamik stabilite ve nöromüsküler kontrol sağlar.

Motor kontrol bozuklukları kronik boyun ağrılı hastalarda  boyun fleksörlerinde ve  whiplash yaralanması sonrası superficial kaslardaki aşırı aktivasyon ( SCM, anterior scalen ) ve derin flexorlerdeki yetersizlik sonucu ortaya çıkar.

Derin boyun fleksör ve ekstansör kaslarının yeniden eğitimden geçirilmesi, fizyoterapistlerin tedavi ettiği servikal omurga bozukluklarının çoğunun rehabilitasyonunda önemli bir bileşen oluşturmaktadır.

KAYNAK : Kenneth Olson Manual Physical Therapy Of The Spine